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Questions et réponses

Purpura thrombopénique immunologique

1. La maladie

- Qu’est-ce que le purpura thrombopénique immunologique ?
- Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?
- A quoi est-elle due ?
- Est-elle contagieuse ?
- Mes enfants peuvent-ils avoir la maladie ?
- Quelles sont les manifestations cliniques ?
- Quelle est son évolution ?

2. Le diagnostic

- Comment fait-on le diagnostic ?
- Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
- Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?

3. Le traitement

- Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?
- Existe-t-il d’autres mesures à prendre par le patient ?
- Que peut-on espérer des différents traitements ?
- Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?
- Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

4. Quels sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne(sociale, professionnelle, familiale...) ?

5. Comment se faire suivre lorsque l’on a un PTI ?

6. En savoir plus

- Où en est la recherche ?
- Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?
- Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?
 

1. La maladie

- Qu’est-ce que le purpura thrombopénique immunologique ?
Le purpura thrombopénique immunologique (actuellement plus volontiers appelé thrombopénie immunologique) ou « PTI » une maladie bénigne du sang, ce n’est donc ni une leucémie ni un cancer. Il se traduit par une baisse anormale du taux de plaquettes. Il s’agit d’une maladie auto- immune au cours de laquelle le système immunitaire du patient dysfonctionne. Nous fabriquons tous des anticorps qui nous permettent de nous défendre notamment contre les infections et d’être protégés après une vaccination. Au cours du PTI, le dérèglement du système immunitaire aboutit à la production d’anticorps qui sont des « auto-anticorps » car dirigés contre les propres plaquettes du malade entrainant leur destruction accélérée. Les plaquettes, qui sont avec les globules rouges et les globules blancs un des composants essentiels du sang, jouent notamment un rôle très important dans la coagulation du sang et dans la formation d’un caillot après une blessure. Leur rôle est donc d’éviter la survenue d’hémorragie. Le taux de plaquettes est normalement compris chez l’adulte entre 150 000 et 450 000/mm3 soit 150 à 450 Giga/L). Au cours du PTI, le taux de plaquettes peut baisser (la baisse des plaquettes s’appelle une « thrombopénie »), de façon plus ou moins rapide et plus ou moins importante jusqu’à moins de 10 000/mm3, exposant potentiellement les patients à un risque de saignement. Ce risque est très faible lorsque les plaquettes sont > 30 000/mm3 (ou 30 Giga/L) et surtout important lorsqu’elles chutent à moins de 10 000/mm3 (10 G/L)

- Combien de personnes en sont atteintes et qui peut être atteint ?
Il s’agit d’une maladie orpheline dont l’incidence annuelle (= nombre de nouveaux cas par an) est estimée à 2,9/100 000. Chaque année, environ 4000 patients sont hospitalisés en France et dans deux tiers des cas pour un PTI nouvellement diagnostiqué. Parmi ces patients, environ 400 à 500 sont des enfants. La maladie peut toucher toutes les tranches d’âge, chez l’adulte, l’âge moyen de survenue est d’environ 50 ans, l’incidence augmente avec l’âge. Il existe une prédominance féminine lorsque la maladie atteint un adulte jeune (2 femmes pour un homme) mais après l’âge de 50 ans, il existe au contraire une légère prédominance masculine.

- A quoi est-elle due ?
Il s’agit d’une maladie auto-immune. La cause de l’apparition des anticorps antiplaquettes est inconnue. Elle peut parfois être favorisée par la survenue d’une infection virale mais l’évolution est alors souvent rapidement favorable une fois le virus éliminé. Elle peut également être associée à d’autres maladies auto-immunes comme le lupus ou le syndrome de Gougerot-Sjögren. Au total, le PTI est associée à une autre maladie sous-jacente dans 18 à 20% des cas, on parle alors de PTI « secondaire ».

- Est-elle contagieuse ?
Non, ce n’est pas une maladie infectieuse, en revanche certaines infections virales ou bactériennes peuvent s’accompagner transitoirement d’un PTI.

- Mes enfants peuvent-ils avoir la maladie ?
Non, même s’il existe une prédisposition génétique à développer certaines maladies auto- immunes, il ne s’agit pas d’une maladie héréditaire transmissible à la descendance. Au cours de la grossesse, si la mère a un PTI, il existe un risque (de l’ordre de 10%) que le nouveau-né ait une thrombopénie à la naissance du fait du transfert passif des anticorps anti-plaquettes de la mère vers l’enfant au travers du placenta pendant la vie fœtale. Cette thrombopénie néonatale est très rarement graves et est transitoire, elle disparait chez le nouveau-né en quelques jours ou quelques semaines sans nécessiter le plus souvent de traitement particulier.

- Quelles sont les manifestations cliniques ?
La maladie peut fréquemment n’être associée à aucun symptôme et la baisse des plaquettes lorsqu’elle est modérée est souvent découverte de façon fortuite à l’occasion d’un examen sanguin fait de façon systématique pour un autre motif. En dessous d’un certain taux de plaquettes (habituellement 30.000/mm3), la coagulation se fait moins bien, et l’on peut voir apparaître sur le corps, en l’absence de tout traumatisme, une tendance aux « saignements » sous la forme d’ecchymoses (« bleus ») et/ou de petites taches rouges sur la peau que l’on appelle du purpura (ou pétéchies). Les saignements peuvent aussi toucher les muqueuses, engendrant des saignements au niveau des gencives (spontanément ou sous l’effet du brossage des dents) ou du nez ou encore des « bulles hémorragiques » visibles dans la bouche.
Chez les femmes en période d’activité génitale les règles peuvent être plus abondantes du fait de la baisse des plaquettes et plus rarement des saignements peuvent survenir en dehors des règles. De façon beaucoup plus exceptionnelle, si le nombre de plaquettes est très bas et aucun traitement n’est entrepris pour le faire remonter, des saignements plus graves peuvent survenir, par exemple dans le cerveau ou l’intestin. Ces saignements graves sont quasiment toujours précédés par des signes annonciateurs et notamment de signes sur la peau et au niveau des muqueuses.
Enfin, il est à noter que certains patients ressentent un état de fatigue inhabituel lorsque le taux de plaquettes baisse sans que ce phénomène bien réel ne soit bien compris.

- Quelle est son évolution ?
Chez l’enfant, la maladie guérit dans 60 à 70% des cas en quelques semaines ou mois sans forcément nécessiter de traitement. Par contre chez l’adulte, elle persiste au-delà de plusieurs mois et son évolution devient chronique dans 2/3 des cas. Il n’est pas à ce jour possible de prévoir précisément la durée de l’évolution de la maladie chez l’adulte au moment du diagnostic initial, parfois, des phases de rémission peuvent être entrecoupées de rechutes.

2. Le diagnostic

- Comment fait-on le diagnostic ?
La thrombopénie se diagnostique sur une simple prise de sang sur un examen appelé Numération Formule Sanguine (NFS). Il s’agit d’un examen de routine fait dans tous les laboratoires d’analyses biologiques. Le résultat est disponible en général dans la journée. Dans le PTI, la baisse des plaquettes est isolée, les autres éléments du sang (globules rouges, hémoglobine et globules blancs) sont normaux. Ces données sont, en l’absence de cause évidente de thrombopénie (infection, médicament..), le plus souvent suffisantes pour permettre à votre médecin d’évoquer le diagnostic. Dans certains cas, le médecin peut s’aider d’une analyse de la moelle osseuse par un examen appelé myélogramme (voir ci-aprés) dont la réalisation n’est pas systématique. Cet examen doit être réalisé lorsque le patient est âgé de 60 ans et plus ou lorsqu’il existe des atypies dans la présentation. En revanche, lorsque la présentation est typique et qu’il s’agit d’un sujet jeune, la réalisation du myélogramme n’est le plus souvent pas nécessaire.

- Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?
Le myélogramme consiste à analyser la moelle osseuse (à distinguer de la moelle épinière !) substance qui se trouve au centre des os et qui est le siège de la production des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes. Cet examen ne nécessite pas d’hospitalisation et peut être réalisé sans danger, même lorsque le nombre de plaquettes est très bas. Il consiste à réaliser une ponction avec une aiguille au niveau du sternum (os plat à l’avant de la cage thoracique) ou plus rarement dans le bassin. Cet examen qui s’effectue sous anesthésie locale est désagréable mais peu douloureux. Le médecin peut alors examiner la moelle osseuse au microscope. Au cours du PTI, la moelle est osseuse est normale ce qui permet d’éliminer une maladie touchant la moelle osseuse comme un léucémie ou un état pré-leucémique et s’assurer indirectement qu’il n’y a pas de défaut majeur de production de plaquettes.
Lorsque le diagnostic de PTI est retenu, d’autres examens reposant sur une simple prise de sang peuvent être nécessaires pour rechercher une infection ou une autre maladie auto-immune associée dont au PTI.

- Peut-on prévenir son apparition ou la dépister ?
La survenue de cette maladie est imprévisible et il n’existe pas de test biologique et/ou génétique permettant de déterminer à l’avance si un sujet est à risque ou non de développer un PTI. Comparativement à d’autres maladies auto-immunes, l’existence d’un antécédent familial de PTI n’est pas en soi un facteur de risque important pour développer un PTI.

3. Le traitement

- Existe-t-il un (des) traitement(s) médicamenteux ?
Le traitement est personnalisé et doit être adapté en fonction de chaque patient. On distingue 2 types de situation : 1) L’urgence où les plaquettes sont très basses avec des manifestations en rapport (purpura sur la peau et/ou les muqueuse) et où l’objectif est de faire remonter rapidement les plaquettes au-dessus d’un seuil mettant le patient à l’abri d’une hémorragie potentiellement grave et 2) La phase persistante (entre 3 et 12 mois d’évolution) ou chronique (évolution > 12 mois) de la maladie où l’objectif du traitement est de maintenir dans la durée un taux de plaquettes minimal. Dans tous les cas, le but n’est pas de normaliser le taux de plaquettes mais plutôt de le maintenir au-dessus de 30.000 à 50.000 /mm3 afin de mettre le patient à l’abri d’une complication. Dans le cadre de l’urgence, on utilise le plus souvent les dérivés de la cortisone appelés corticoïdes, soit par voie orale, soit par voie intraveineuse au début à l’hôpital. Ces médicaments sont très efficaces mais ne doivent pas être utilisés longtemps à forte dose car ils exposent alors à la survenue d’effets secondaires potentiels (ostéoporose, infections, diabète, prise poids...). Dans les formes les plus sévères caractérisées par un syndrome hémorragique important, il est possible d’utiliser ce que l’on appelle les immunoglobulines intraveineuses. Il s’agit d’un médicament dérivé du sang qui est fabriqué à partir du plasma d’un très grand nombre de donneurs de sang. Ce produit est inactivé quant au risque de transmission virale grâce à un système de chauffage et filtration très poussé. Les Immunoglobulines sont administrées par voie intraveineuse en milieu hospitalier sur une durée de 1 à 5 jours. Elles sont très efficaces (taux de réponse d’environ 85%) mais leur effet n’est malheureusement que transitoire (< 3 semaines) ce qui explique qu’elles soient réservées aux seules situations d’urgence.
Lorsque le PTI a une évolution durable, plusieurs options thérapeutiques sont possibles et il est impossible de proposer une stratégie unique adaptée à toutes les situations. Le médecin prendra sa décision en se basant sur la profondeur de la thrombopénie, l’existence ou non de saignements, l’existence de facteurs pouvant majorer chez le patient le risque d’hémorragie : âge avancé, prise de médicaments augmentant les risques de saignements tels que l’aspirine ou les anticoagulants ; le mode de vie du patient (pratique sportive ou professionnelle à risque de traumatisme) ; et bien sûr le vécu de la maladie par le patient et ses attentes doivent également être pris en compte. Les différents traitements possibles pendant cette phase présentent chacun leurs avantages et inconvénients, sachant que la plupart d’entre eux sont prescrits en dehors d’une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) dans le cadre du PTI. On peut utiliser notamment des médicaments tels que le rituximab, la dapsone, le danazol, ou encore des médicament plus récents appelés les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine qui eux ont l’AMM dans le PTI en phase chronique mais dont l’utilisation est limitée du fait de leur coût élevé. Il est également possible de proposer une splénectomie qui est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la rate. La rate est en effet le principal organe où sont fabriqués les anticorps qui détruisent les plaquettes et c’est aussi le lieu principal de destruction des plaquettes. Ceci explique la grande efficacité de la splénectomie qui permet d’obtenir une guérison dans environ 60 % des cas.

- Existe-t-il d’autres mesures à prendre par le patient ?
Le patient doit apprendre à reconnaître les manifestations cliniques à type de saignements qui doivent le conduire à consulter. Il doit éviter de pratiquer des activités sportives (sports de contact ou à risque de chute) ou professionnelles à risque de traumatismes si ses plaquettes sont très basses mais le but du traitement est de permettre au patient de mener une vie normale. La prise de médicaments tels que l’aspirine, les anticoagulants ou les anti-inflammatoires est fortement déconseillée lorsque les plaquettes sont inférieures à 50 000/mm3. Si le recours ou la poursuite de ces traitements (aspirine ou anticoagulant) est jugée indispensable par un autre médecin spécialiste, elle devra toujours être discutée avec le médecin interniste ou hématologue prenant en charge le patient pour son PTI.
Le patient doit prévenir tous les acteurs de santé de la baisse de plaquettes en particulier le dentiste, l’anesthésiste ou le chirurgien si une intervention chirurgicale ou des soins dentaires sont prévus car il existe des risques d’hémorragie si le taux de plaquettes est très bas.
Enfin il n’y a pas d’influence démontrée de l’alimentation ou du comportement sur le nombre des plaquettes.

- Que peut-on espérer des différents traitements ?
Ces traitements permettent dans près de 90% des cas de faire remonter les plaquettes à un chiffre supérieur à 30 à 50 000/mm3 permettant au malade de mener une vie normale. Il existe de très rares situations où les malades sont réfractaires à plusieurs traitements successifs. Il est alors possible au malade et au médecin qui le prend en charge de prendre contact avec le centre de référence des cytopénies auto-immunes de l’adulte ou de l’enfant afin de discuter une intensification thérapeutique ou permettre au patient d’accéder à des nouveaux traitements en cours d’étude.

- Y-a-t-il des effets indésirables de ces traitements ?
La prednisone qui est le corticoide le plus communément prescrit, expose à de nombreuses complications tels une prise de poids, une augmentation des risques infectieux, une hypertension artérielle ou plus rarement un diabète ou une ostéoporose sachant que ces effets secondaires sont observés principalement en cas de traitement prolongé. Au cours du PTI, la corticothérapie est administrée sur une période courte (3 à 4 semaines) et elle est le plus souvent très bien tolérée, la plupart des effets secondaires pré-cités n’étant par conséquent pas observés.
Les immunoglobulines peuvent entrainer des céphalées et exceptionnellement une insuffisance rénale chez des patients présentant des facteurs de risque (surpoids, diabète, insuffisance rénale antérieure) mais il est possible de prévenir cette complication en adaptant les doses.
Le rituximab est globalement bien toléré mais des réactions allergiques peuvent survenir immédiatement au cours de la perfusion. Le risque infectieux est faible mais il a été rapporté de très exceptionnelles atteintes graves du système nerveux appelées « LEMP » liée à une infection virale. Cet effet secondaire potentiellement fatal n’a jamais été observé en France dans cette maladie.
Les traitements dits « immunosuppresseurs » exposent à des degrés divers à un risque accru d’infections.
La splénectomie favorise la survenue d’infections principalement à une bactérie appelée le pneumocoque source le plus souvent d’infections pulmonaires qui peuvent parfois être graves. Il est possible de limiter les risques de survenue en vaccinant le patient avant la splénectomie et en assurant la prise d’antibiotique en prévention pendant les 2 ans suivant la splénectomie. Elle expose également probablement à une augmentation modérée du risque de thrombose c’est-à-dire de formation de caillots dans les vaisseaux.
Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine sont très bien tolérés à court et moyen terme. Il persiste des interrogations sur leur tolérance sur le long terme en cas d’administration prolongée (au-delà de 5 ans) notamment quand à un effet « d’épuisement » de la moelle osseuse et de l’installation de dépôts fibreux, le plus souvent réversible à l’arrêt du traitement.
La dapsone (Disulone®) peut entrainer une diminution du nombre des globules rouges qui est habituellement modérée et transitoire. Le principal effet secondaire redouté est le risque de réaction cutanée diffuse d’origine allergique qui survient dans les 3 premières semaines de traitement. L’arrêt immédiat du traitement entraîne la disparition rapide de l’éruption.

- Un soutien psychologique est-il nécessaire ?
Le PTI n’entraine pas de handicap au sens strict du terme mais comme au cours de toute maladie chronique, le patient peut traverser des moments de crainte, de doute et/ou d’anxiété. Certains patients signalent une fatigue anormale lorsque leurs plaquettes baissent. Certains traitements parmi ceux utilisés au cours du PTI peuvent parfois engendrer des troubles de l’humeur, c’est notamment le cas des corticoïdes qui peuvent entrainer un état d’excitation et/ou d’irritabilité anormale, plus rarement, un état dépressif. Un soutien psychologique peut donc s’avérer nécessaire si le patient est demandeur et lorsque les réponses à ses questions apportées par le médecin spécialiste ne suffisent pas à atténuer le sentiment d’anxiété.

4. Quels sont les conséquences de la maladie sur la vie quotidienne(sociale, professionnelle, familiale...) ?

Même lorsque les plaquettes restent basses malgré les traitements, l’objectif est de permettre au patient de mener une vie normale. Lorsque les plaquettes sont supérieures à 30 à 50 000/mm3, le patient peut partir en voyage, mener une activité professionnelle normale et faire du sport avec certaines limites si les plaquettes sont très basses (les activités professionnelles ou sportives à risque de traumatisme sont alors à éviter). Il faut en revanche éviter de prendre des médicaments (les anti-inflammatoires et l’aspirine notamment sont à éviter) sans en avoir parlé au médecin référent et de consommer de l’alcool en grande quantité car cela peut augmenter le risque de saignement.

5. Comment se faire suivre lorsque l’on a un PTI ?

Les patients ayant un PTI sont généralement suivis par un médecin hospitalier. Les spécialistes qui prennent en charge cette maladie sont en général des médecins hématologues (spécialistes des maladies sanguines) ou les médecins internistes (spécialistes des maladies auto-immunes et des maladies rares). Le médecin généraliste connaît le plus souvent le référent local. Dans les cas difficiles, le recours au centre de compétence le plus proche du domicile (maillage national) voir au centre de référence national peut s’avérer nécessaire et être demandé par le médecin référent du patient.
Quels sont les signes à connaître qui nécessiterait de consulter en urgence ?
L’apparition de nombreuses ecchymoses (« bleus ») en dehors de tout traumatisme, ou de saignement de nez et/ou des gencives sont les témoins d’une baisse des plaquettes et nécessitent de contrôler rapidement sa Numération Formule Sanguine et de contacter le médecin référent rapidement pour adapter le cas échéant le traitement.
L’existence d’un saignement digestif (sang rouge dans les selles ou selles noires malodorantes) ou d’un saignement gynécologique important justifie de consulter à l’hôpital dans les meilleurs délais. Enfin, en cas de maux de tête d’intensité inhabituelle et/ou persistants, le patient doit consulter en urgence et ce d’autant plus qu’il existe certains signes parmi ceux pré-cités.

6. En savoir plus

- Où en est la recherche ?
La stratégie thérapeutique du PTI en phase aiguë est bien codifiée mais des recherches sont en cours pour évaluer la place des différents traitements actuellement disponibles, notamment dans les formes persistantes ou chroniques. Des recherches sont en cours dans plusieurs équipes en France et au niveau international pour mieux comprendre les mécanismes d’action ou la résistance aux différents traitements actuellement disponibles. Plusieurs molécules sont également en développement par plusieurs firmes pharmaceutiques.

- Y-a-t-il des associations de patients ayant cette maladie ?
Les patients atteints de PTI peuvent contacter et adhérer à l’association O’Cyto (www.o-cyto.org) initialement crée par des parents pour le PTI de l’enfant.

- Peut-on avoir une prise à charge à 100% ?
Le PTI ouvre le droit à une prise en charge à 100%.

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11-05-2017
Webcast médical MaRIH: Les agonistes dans les maladies rares immuno-hématologiques
 
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01-06-2017
3ème Journée annuelle maladies rares immuno-hématologiques de la filière MaRIH
 
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